Pobuda za bolnike, ponudnike in oblikovalce politik

Pregled pobude

Pri zdravljenju mnogih se priporočajo kortikosteroidi boleznivključno z alergijami, astmo, atopijskim dermatitisom (imenovanim tudi ekcem), kronično obstruktivno pljučno boleznijo (KOPB), eozinofilnim ezofagitisom (EoE) in nosnimi polipi (pogosto imenovanimi bolezni T2). Kortikosteroidi so močna protivnetna zdravila (vnetje si lahko predstavljate kot oteklino).

Kortikosteroidi so lahko glede na bolezen, ki so jo namenjeni zdravljenju:

  • intranazalno (v nos),
  • vdihniti ali vdihniti,
  • pogoltniti,
  • Injiciran,
  • ali pa se lahko daje skozi kožo kot mazila ali kreme (lokalno).

Peroralni kortikosteroidi (OCS), če jih jemljemo peroralno, se običajno uporabljajo za kratek čas (običajno 3-7 dni) za zdravljenje izbruhov ali napadov bolezni – ali za daljši čas za zdravljenje hude bolezni, ki je ni mogoče nadzorovati z drugimi zdravljenji. Ljudje z več boleznimi morda uporabljajo več kot eno vrsto kortikosteroidov (npr. en inhalacijski kortikosteroid in en lokalni).

Ob pravilni uporabi so kortikosteroidi pomembno in učinkovito protivnetno zdravljenje. Vendar imajo lahko kortikosteroidi, tako kot večina zdravil, neželene učinke. Nekateri od teh neželenih učinkov so kratkoročni, nekateri pa dolgotrajni. Kortikosteroidi se sčasoma kopičijo v telesu in bolj ko jih oseba uporablja, večje je tveganje za dolgoročne stranske učinke.1,2

Največjo vlogo pri tovrstnih stranskih učinkih igrajo OKS, tako pri dolgotrajnem kot večkratnem jemanju v kratkem času. Vemo, da jemanje kratkih izbruhov OCS le štirikrat v življenju lahko poveča tveganje za številne bolezni, kot so sladkorna bolezen, siva mrena in osteoperoza.1 Druge oblike kortikosteroidov, vključno z inhalacijskimi, intranazalnimi in mazili, lahko prav tako povečajo celotno kopičenje kortikosteroidov v telesu. Ko ljudje uporabljajo več oblik kortikosteroidov za zdravljenje več bolezni, se njihove možnosti za pojav negativnih stranskih učinkov povečajo.

Jemanje kratkih izbruhov OCS le štirikrat v življenju lahko poveča tveganje za možgansko kap, srčno popuščanje, sladkorno bolezen tipa 2, sivo mreno, osteoporozo, zlome kosti, pljučnico, depresijo/tesnobo in okvaro ledvic.1

Kljub tveganju prihodnjih dolgoročnih neželenih učinkov se OCS pogosto uporablja prekomerno in ga zdravniki dajejo več kot je priporočeno.3-5 Da bi zmanjšali to potencialno škodljivo in pogosto neustrezno uporabo, GAAPP spodbuja izobraževanje o steroidih in krepitev pobude za bolnike, ponudnike in oblikovalce politik. Cilji pobude so:

  • Za zagotovitev, da so bolniki odvisni od OCS šele, ko so bile izčrpane vse druge možnosti zdravljenja (zadnja možnost. 
  • Ozaveščati o kratkoročnih in dolgoročnih stranskih učinkih OCS
  • Da bi vsakemu pacientu zagotovili pravo zdravljenje ob pravem času z najmanj ovirami za dosego najboljšega rezultata
  • Zagotoviti sodelovanje bolnikov in njihovih ponudnikov pri skupnem odločanju, zlasti v zvezi s kortikosteroidi
Staceyina zgodba

Stacey velikodušno deli svoje izkušnje s kroničnimi boleznimi, kot so alergije in astma, pa tudi težko diagnozo možganskega tumorja. Opisuje tudi vlogo kortikosteroidov na svoji poti in njihov pomemben vpliv na njeno dolgoročno delovanje. 

Izobraževanje bolnikov
  • Kaj so kortikosteroidi in kako se uporabljajo?

kortikosteroidi (imenovani tudi glukokortikoidi) so protivnetna zdravila. To niso isti steroidi, ki se uporabljajo za izgradnjo mišic ali izboljšanje športnikov. Za obvladovanje simptomov se redno uporabljajo kortikosteroidi in preprečiti izbruhe ali napade alergije,6 astma7 KOPB,8 EoE,9 in za zmanjšanje nosnih polipov.10

Lokalna kortikosteroidna mazila se uporabljajo za kratka obdobja za zdravljenje akutne epizode ekcema, pa tudi občasno (običajno 2-3 krat na teden) za preprečevanje izbruhov.11,12 Včasih se za zdravljenje izbruha teh bolezni daje injekcija OCS ali kortikosteroida. Dolgotrajni OCS se priporoča le kot zadnja možnost za hudo bolezen, ki se ne odziva na standardno zdravljenje.

  • Kako se kortikosteroidi dajejo bolnikom?
  • Skozi nos: intranazalno, vsakodnevno za alergije in nosne polipe
  • Skozi usta:
    • Pogoltne topike, ki se dnevno uporabljajo za EoE
    • Tablete ali sirup, ki se uporabljajo kratkoročno za izbruhe in kot zadnja možnost za dolgoročno zdravljenje hude bolezni, ki ni nadzorovana z drugimi zdravili
  • Vdihavanje: inhalatorji, ki se uporabljajo vsak dan ali po potrebi (občasno) za astmo in KOPB
  • Na koži: lokalna mazila za ekcem
  • Skozi kožo: injekcije se lahko uporabljajo za izbruhe alergij, astmo, KOPB, EoE in za zmanjšanje nosnih polipov
  • Intravenozno (skozi veno običajno v dlani ali roki) za hospitalizirane bolnike
  • Kako delujejo kortikosteroidi?

Kortikosteroidi so naravni hormon, ki nadzoruje številne funkcije v telesu, vključno z vnetjem. Če jih dajemo kot zdravljenje, zmanjšajo vnetne celice in molekule, ki povzročajo simptome bolezni. Če je mogoče, zdravniki običajno usmerijo kortikosteroide na mesto vnetja, kot so pljuča pri astmi in KOPB. OCS pa delujejo po vsem telesu.

  • OCS je povezan s kratkoročnimi stranskimi učinki in lahko poveča tveganje za potencialno resne dolgoročne učinke. Neželeni učinki drugih pripravkov kortikosteroidov (inhalacijskih, intranazalnih, pogoltnih in lokalnih) se razlikujejo od OKS in imajo bistveno manjše tveganje za dolgoročne učinke. Kratkoročni neželeni učinki OCS
  • Povišan očesni tlak (glavkom)
  • Zastajanje tekočine (povzroča otekanje spodnjih nog)
  • povečan apetit
  • Nespečnost/motnje spanja
  • Visok krvni tlak
  • Težave z razpoloženjem, spominom in vedenjem
  • Povečanje telesne teže (trebuh, obraz in vrat)
  • Dolgoročna tveganja OKS
    • Siva mrena (oblačena različica)
    • Visok krvni sladkor (lahko sproži ali poslabša sladkorna bolezen)
    • Okužbe (zlasti tveganje za morebitno pljučnico pri bolnikih s KOPB)
    • osteoporoza
    • Pomislite na kožo, podplutbe, počasnejše celjenje ran
    • Srčni infarkt in možganska kap
    • Debelost
    • Okvara ledvic
    • Zlomi kosti
    • Depresija/anksioznost
    • Motnja rasti pri otrocih

  • Lahko pomagate zmanjšati izbruhe (napade) bolezni z jemanjem zdravil, ki jih natančno predpiše vaš zdravstveni delavec. OCS se uporablja predvsem za zdravljenje izbruhov bolezni. Čeprav se lahko izbruhi pojavijo kljub zdravilom za obvladovanje bolezni, lahko jemanje manjših odmerkov ali preskakovanje odmerkov zmanjša učinkovitost zdravil. Pogovorite se s svojim zdravstvenim delavcem, če menite, da postaja vaša bolezen slabo nadzorovana; nadzor bolezni je pogosto mogoče določiti s kontrolnim testom, kot je ACT ali AIRQ® pri astmi.
  • Zaslužiš si, da se izogneš nepotrebnemu OCS14,15; s svojim zdravstvenim delavcem se pogovorite o drugih možnih možnostih zdravljenja. Izvedite več o alternativah OCS tukaj. Morda boste še vedno imeli klinične dogodke in situacije, za katere je OCS najboljša možnost.
  • Če vidite več ponudnikov zdravstvenih storitev, morda nimajo evidence vseh vaših receptov OCS. Koristno je, da vsem svojim ponudnikom sporočite, koliko tečajev OCS ste prejeli v preteklem letu. Vi in vaš zdravstveni delavec se lahko pogovorite o zdravilih, ki lahko zdravijo več vnetnih bolezni hkrati, kar potencialno zmanjša izbruhe vsake bolezni in potrebo po več ciklih OKS za vaše različne bolezni.

Vir: SAM and me, brezplačno digitalno orodje, ki vam pomaga slediti vašemu steroidnemu potovanju.

Obstajajo klinične situacije, za katere je OCS najboljša možnost. Vendar bi moralo biti zdravljenje z OCS zadnja možnost, kadar ni na voljo nobene druge možnosti. Za obvladovanje bolezni obstajajo alternativne možnosti zdravljenja. Pogovorite se s svojim zdravnikom in uporabite skupno odločanje, da ugotovite, ali bi lahko bile druge možnosti za vas.

  • KOPB
    • Dolgodelujoči beta-agonist (LABA)
    • LABA plus inhalacijski kortikosteroidi (ICS)
    • Dolgo delujoči antimuskariniki (LAMA)
    • LABA/ICS/ICS/LAMA
    • Teofilin
    • Mukolitična zdravila
    • Fosfodiesteraza-4 encimskih inhibitorjev
    • Antibiotiki
    • Proti IL-4/IL-13
Steroidi in jaz orodje

Terezina zgodba

Teresa odkrito govori o življenju s sarkoidozo in KOPB. Deli dolgoročne učinke prekomerne uporabe predpisanih kortiskosteroidov. "Poleg steroidov morajo obstajati še druge oblike zdravljenja," pravi.

Navodila za izvajalce zdravstvenega varstva

Upravljanje steroidov je odgovornost celotne zdravstvene skupnosti. Kot skupnost bi bilo pametno upoštevati izkušnje, pridobljene pri upravljanju antibiotikov. Kot klinik lahko uporabite najboljše prakse, ki temeljijo na dokazih, da zmanjšate bolnikovo izpostavljenost OKS.

  • Ponovno ovrednotite bolnikov načrt zdravljenja, če se je pojavil pogost OKS (več kot 2 tečaja na leto).
  • Upoštevajte priporočene smernice za zdravljenje, da optimizirate nadzor bolezni in preprečite izbruhe
  • Ocenite bolnikovo privrženost zdravljenju in zagotovite podporo za zmanjšanje ovir pri privrženosti
  • Če je bolezen slabo nadzorovana, napotite bolnika k specialistu, da zagotovite optimalno diagnozo in zdravljenje
  • Predpisati učinkovite in varne alternative OCS, če so na voljo
  • Ugotovite morebitne kontraindikacije za OKS in preverite presnovne in endokrine bolezni, ki se lahko poslabšajo z uporabo OKS
  • Uporabite skupno odločanje, da bolnikom zagotovite informacije o stranskih učinkih in dolgoročnih tveganjih OKS ter alternativnih načinih zdravljenja (tj. zdravila in/ali pristopi brez zdravil, kot so pljučna rehabilitacija, prehrana in vadba).
  • Kadar je OCS potreben, omejite kumulativni odmerek OCS na 1 g na leto (kar ustreza 4 kratkotrajnim ciklom zdravljenja z običajnim odmerkom za zdravljenje poslabšanja astme).16 Na voljo so odmerki za običajne OCS tukaj.
  • Uporabite formulacijo z najnižjo močjo in najnižji odmerek, potreben za učinkovito zdravljenje

Dobro upravljanje s steroidi je mogoče doseči s preudarnim predpisovanjem steroidov (ne zanašajoč se le na stroške), previdno uporabo kortikosteroidov pri bolnikih, ki so lahko bolj dovzetni za neželene učinke, ter komunikacijo z bolnikom in družino. Poleg tega je treba kortikosteroide predpisati le, kadar je to nujno potrebno in za stanja, pri katerih je bila dokazana klinična korist.

  • Premišljeno predpisovanje steroidov

Različni steroidi imajo različne moči. Ker je izpostavljenost steroidom sčasoma kumulativna, je treba predpisati najnižjo možno jakost, odmerek in trajanje za doseganje učinkovitega odziva, da se zmanjša izpostavljenost.

  • Premisleki za posebne populacije

Otroci

  • Lokalne kortikosteroide je treba pri otrocih uporabljati previdno zaradi večjega razmerja med površino in telesno težo ter slabe pregradne funkcije kože.17 Razmislite o drugih pristopih, ki zmanjšajo dnevno uporabo lokalnih kortikosteroidov.
    • Dokazano je, da kortikosteroidi, uporabljeni na kakršen koli način, zavirajo dolgoročno rast pri otrocih. Klinično korist kortikosteroidov je treba pretehtati glede na možnost zaviranja rasti in razpoložljivost alternativnih zdravljenj.
    • Nekaterih cepiv [živih ali živih, oslabljenih (ošpice, mumps in rdečke)] ne smete dajati, medtem ko otrok prejema imunosupresivne odmerke kortikosteroidov (npr. >20 mg/dan več kot 2 tedna). Norice in ošpice so lahko resnejše pri otrocih, ki jemljejo kortikosteroide, zato se je treba izogibati izpostavljenosti tem boleznim.

Starejši

  • Lokalni kortikosteroid je treba uporabljati previdno pri starejših posameznikih zaradi večjega razmerja med površino in telesno težo ter krhke kože.17
    • Glede na večjo pogostnost motenj v delovanju ledvic, jeter, srca in duševnega zdravja, vključno z depresijo, je treba začeti z nizkim odmerjanjem OCS.
  • Zmanjšanje nepotrebne uporabe steroidov

Zanašanje na OKS ali pogoste OKS sta ključni prepoznavni značilnosti nenadzorovane bolezni. Z bolniki se je treba pogovoriti o načrtih za obvladovanje bolezni, da bi optimizirali nadzor bolezni in zmanjšali potrebo po uporabi OCS.

OCS se ne sme predpisovati za stanja (npr. akutni bronhitis, akutni sinusitis), za katera ni dokazov, ki bi podpirali korist.18 Pri KOPB je treba uporabo ICS čim bolj zmanjšati, razen pri posebnih vrstah bolnikov, za katere je znano, da se dobro odzivajo na kortikosteroide (npr. eozinofilni fenotip).

Upravljanje s steroidi je možno le, če se ponudniki zdravstvenih storitev zavedajo tveganja prekomerne in napačne uporabe kortikosteroidov in imajo jasen potek ukrepov, kako se jim izogniti. Podobno ocenite stopnjo napačnih informacij o kortikosteroidih, ki so jih bolnik in družina morda prejeli, poleg tega, da jim sporočite pomen skrbništva nad steroidi.

  • Izobraževanje o upravljanju steroidov in podpora zdravstvenim ekipam

    Zdravstveni timi bi morali imeti pisni načrt upravljanja s steroidi. Ta načrt mora vključevati kontrolni seznam predpisovanja, želena imena steroidov, odmerke in način dajanja, protokole za titracijo odmerka in zmanjševanje odmerka ter navodila za spremljanje.17 Manjšo izpostavljenost steroidom pri bolniku, ki je za nadzor bolezni odvisen od OKS, je mogoče doseči s strukturiranim pristopom zmanjševanja.19 Elektronski opozorilni sistemi, ki označujejo paciente z več recepti za OCS, lahko pomagajo ponudnikom zdravstvenih storitev prepoznati bolnike, pri katerih obstaja tveganje za prekomerno uporabo OCS.
  • Orodja za ocenjevanje bolnikovih potreb in tveganj
  • Tehnike za učinkovito komunikacijo z bolniki in družinami

    Skupne pogovore o odločanju – pogosto z uporabo skupnih pripomočkov ali orodij za odločanje – je treba uporabiti za zagotavljanje informacij bolnikom o morebitnih koristih, stranskih učinkih in dolgoročnih tveganjih OKS. Del teh pogovorov bi morala biti tudi pomembnost privrženosti in razprave o možnostih zdravljenja. Najdete lahko priporočene korake za skupno odločanje tukaj. Na voljo je vodnik za bolnike z astmo, ki bo pomagal začeti pogovore med bolnikom in ponudnikom o prekomernem zanašanju na OCS. tukaj.

Nedavni pregled je poudaril pomen skupnega odločanja kot ključnega stebra pri preprečevanju akutne okužbe pri bolnikih, ki se dolgotrajno zdravijo s steroidi.

Glukokortikoidi so učinkoviti pri dušenju vnetja in se pogosto uporabljajo za obvladovanje vnetnih in imunsko pogojenih bolezni, vključno z vnetno črevesno boleznijo, astmo in revmatskimi boleznimi. Vendar pa je uporaba glukokortikoidov povezana s pomembnimi stranskimi učinki, vključno z osteoporozo, supresijo nadledvične žleze in oportunističnimi okužbami. Čeprav se na splošno šteje, da so ti neželeni učinki odvisni od odmerka, trajanja, načina dajanja in intenzivnosti zdravljenja s steroidi, avtorji tega nedavnega pregleda menijo, da ta od odmerka odvisen model morda ne pove celotne zgodbe, ko razmišljamo o oportunistični okužbi.  

Zadali so si:

  • Razumejte tveganje oportunističnih okužb pri bolnikih, ki jemljejo glukokortikoide, tako da:
  • Preučevanje celičnih in kliničnih učinkov steroidov
  • Razumevanje interakcije z biološkimi dejavniki gostitelja, kot so sočasne bolezni in sočasna zdravila
  • Razpravljajte o izzivih kvantificiranja povečanega tveganja oportunistične okužbe
  • Predlagajte strategije za preprečevanje akutnih okužb ali reaktivacijo latentnih okužb

Pregled je vključeval študije različnih kohort bolnikov (vključno z revmatskimi boleznimi, vnetno črevesno boleznijo in sistemskim eritematoznim lupusom) s heterogenimi sočasnimi boleznimi in profili sočasnih zdravil. Avtorji so raziskovali kvantitativne in kvalitativne imunosupresivne učinke steroidov ter vpliv, ki ga ima dolgotrajna izpostavljenost steroidom na tveganje oportunistične okužbe.  

Rezultati so poudarili zapletene poti, po katerih glukokortikoidi prenašajo svoj učinek, spreminjajo rekrutacijo in aktivnost večine vrst imunskih celic, vključno z eozinofili, T- in B-celicami. Kvantificiranje vpliva steroidov na tveganje oportunističnih okužb je bilo zapleteno zaradi naslednjih dejavnikov:

  • Pomanjkanje doslednosti v tem, kako so študije poročale o odmerku, trajanju in uporabi steroidov
  • Širok nabor glukokortikoidov, uporabljenih v različnih študijah, z različnimi stopnjami imunosupresije
  • Ocena ekvivalenta prednizona, ki se uporablja za normalizacijo te spremenljive imunosupresije, ki ne zajame v celoti heterogenih učinkov različnih zdravljenj s steroidi, zaradi česar je težko natančno kvantificirati kakršno koli korelacijo med steroidi in oportunistično okužbo
  • Nasprotujoči si podatki o korelaciji med odmerkom glukokortikoida in tveganjem za oportunistične okužbe
  • Bolniki z različnimi in kompleksnimi manifestacijami, ki lahko prispevajo k tveganju za okužbo, vključno z:
  • Vpletenost bolezni, npr. imunološka disfunkcija pri bolnikih
  • Sočasne bolezni, npr. sočasne imunske pomanjkljivosti

Sočasna imunosupresivna zdravila, npr. metotreksat, anti-TNF in antirevmatična zdravila, ki spreminjajo bolezen, ki zamenjujejo analizo tveganja okužbe zaradi glukokortikoidov

Intervencije za preprečevanje okužb ali napredovanja bolezni, ki jih povzročajo oportunistični patogeni pri bolnikih, ki se zdravijo z glukokortikoidi, so bistvenega pomena. Vendar pa je izvajanje težko brez zmožnosti opredelitve, katerim bolnikom bi takšni posegi koristili. V odsotnosti orodij za določanje pacientovega »neto stanja« imunosupresije so se zdravniki prisiljeni zanašati na od odmerka odvisno metodo, ki je enaka prednizonu, da identificirajo bolnike, pri katerih obstaja tveganje okužbe.

Zmožnost učinkovitega določanja tveganja za oportunistične okužbe v prihodnosti bi imela koristi od podrobnejših informacij o tem, kako različna zdravljenja s steroidi vplivajo na imunsko funkcijo. Prav tako je treba razviti klinične kalkulatorje, ki upoštevajo vse vidike zdravljenja s steroidi (odmerek, jakost, dolžina izpostavljenosti) in vključujejo elemente, specifične za bolnika (npr. sočasne bolezni, sočasne imunske pomanjkljivosti in sočasne imunosupresivne terapije). Nove tehnologije, ki lahko merijo celično posredovano imunost, bi lahko zagotovile tudi natančnejšo napoved tveganja posameznega bolnika za oportunistično okužbo.

Medtem ko se razvijajo napovedni modeli, raziskovalci priporočajo večfaktorski pristop, ki vključuje omejevanje uporabe steroidov, presejanje asimptomatskih okužb, protimikrobno profilakso in imunizacijo.

Močno priporočamo uvedbo skupnega odločanja, ki vključuje stalno in odprto razpravo med pacienti in zdravniki o simptomih bolezni, komorbidnostih, predhodnih zdravilih ter bolnikovih osebnih in okoljskih tveganjih, da zagotovimo, da lahko pacienti zmanjšajo tveganje za razvoj oportunističnih okužb.

Bolniki, ki potrebujejo dolgotrajno OKS, potrebujejo osnovno oceno presnovnih in endokrinih stanj, ki se lahko poslabšajo z OKS. Poleg tega načrt za spremljanje in obvladovanje stranskih učinkov pri bolnikih na dolgotrajnem OKS.

  • Ocena izhodišča in dejavnika tveganja
    • Teža
    • Višina
    • ITM
    • Krvni pritisk
    • Oznake kože
    • Pedal edem
    • Glukoza (FPG, A1C, 2-urni OGTT)
    • Lipidni profil
    • DEXA mineralna gostota kosti
    • Ocena motenj razpoloženja
  • Spremljanje bolnikovega neželenega odziva na terapijo
    • Povečanje telesne mase
    • Sprememba višine
    • Spremembe krvnega tlaka
    • Spremembe rasti (pri otrocih)
    • Spremembe glukoze (FPG, A1C, 2-urni OGTT)
    • Spremembe lipidnega profila
    • Zdravje kosti
    • Rentgenska slika hrbtenice
    • bolečine v hrbtu
    • Šepanje
    • Točkovanje FRAX in ocena tveganja za tveganje za zlome vretenc
    • Oftalmološka ocena katarakte in glavkoma
    • Spremembe razpoloženja, vključno z depresijo
    • Okužbe
  • Strategije za ublažitev neželenih stranskih učinkov

Najučinkovitejša strategija za ublažitev dolgoročnih učinkov je premišljeno odmerjanje steroidov in odprava nepotrebne uporabe OKS. Vendar pa obstajajo nekateri ukrepi, ki lahko ublažijo kratkoročne stranske učinke in dolgoročna tveganja.

              Dolgoročno zmanjševanje tveganja

  • Ob prenehanju dolgotrajnega zdravljenja zmanjšajte odmerjanje, da preprečite supresijo osi hipotalamus-hipofiza nadledvična žleza
  • Spremembe življenjskega sloga (npr. opustitev kajenja, omejitev alkohola, vsakodnevna vadba) za zmanjšanje tveganja za osteoporozo
  • Dodatek kalcija in vitamina D ter program vadbe z utežmi lahko pomaga pri zdravju kosti
  • Omejitev prehranske soli in dodajanje kalija lahko pomaga pri zastajanju vode in hipertenziji
  • Vzemite s hrano ali mlekom, da zmanjšate draženje želodca
  • Pri velikih odmerkih OKS lahko antacidi ali zaviralci protonske črpalke (PPD) pomagajo preprečiti peptične razjede
  • Nadomestno dnevno odmerjanje z dvakratnim običajnim dnevnim odmerkom, da zmanjšate supresijo nadledvične žleze in odtegnitvene simptome.

Kratkotrajno ublažitev neželenih učinkov

  • Omejitev soli v prehrani lahko pomaga pri zastajanju vode
  • Vzemite s hrano ali mlekom, da zmanjšate draženje želodca

Kratkotrajnih odmerkov ni treba zmanjševati

Vir: SAM and me je brezplačno digitalno orodje, ki lahko pomaga vašim pacientom slediti njihovemu potovanju s steroidi.  

Astma in skrbništvo OCS
Viri plačnikov in oblikovalcev politik

Dejanski stroški uporabe OCS še vedno niso natančno opredeljeni. Neželeni dogodki, povezani z dolgotrajno uporabo glukokortikoidov, so široki, od sive mrene do kardiovaskularnih zapletov, kar močno vpliva na bolnike in zdravstvene sisteme.

Kvantificiranje gospodarskega učinka uporabe glukokortikoidov je ključni podvig za omogočanje oskrbe na podlagi vrednosti za milijone bolnikov, ki trpijo zaradi vnetnih bolezni, kot so astma, KOPB in ekcem.

Od odkritja so steroidi postali temelj zdravljenja avtoimunskih in vnetnih bolezni, saj so pogosto nepogrešljivi zaradi svoje sposobnosti, da hitro in učinkovito obvladajo simptome. Vendar pa vztrajnost teh stanj pogosto zahteva dolgotrajno uporabo, kar poveča tveganje za toksičnost steroidov.

Prvi neželeni učinki steroidov so bili prepoznani kmalu po njihovi klinični uvedbi. Bolniki, zdravljeni z glukokortikoidi v petdesetih letih prejšnjega stoletja, so pokazali pomembne neželene učinke, vključno s cushingoidnim videzom in psihozo. Sčasoma so bile druge resne steroidne toksičnosti dobro dokumentirane, vključno z osteoporozo, srčno-žilnimi zapleti in tveganjem okužbe. Kljub tem tveganjem so se formalne smernice za obvladovanje teh učinkov pojavile šele desetletja pozneje, kar odraža zgodovinsko podcenjevanje njihove resnosti.

Avtorji navajajo nedavno študijo2 ki je anketirala kanadske živčno-mišične nevrologe, da bi ocenila njihove prakse pri upravljanju kronične terapije z glukokortikoidi. Ugotovitve so pokazale znatno variabilnost pri presejanju, spremljanju in profilaksi proti toksičnosti steroidov. Medtem ko je večina klinikov s svojimi pacienti razpravljala o tveganjih, kot sta osteoporoza in hiperglikemija, je prišlo do nedoslednosti v priporočilih za cepljenje in drugih preventivnih ukrepih.

Obravnavanje neželenih učinkov glukokortikoidov zahteva usklajena prizadevanja med specialitetami. Jasna razmejitev odgovornosti med zdravniki, ki predpisujejo zdravila, izvajalci primarnega zdravstvenega varstva in specialisti je ključnega pomena. Uporaba elektronskih zdravstvenih kartotek s samodejnimi opomniki in kliničnimi orodji za podporo odločanju lahko izboljša spremljanje in obvladovanje toksičnosti steroidov. Avtorji predlagajo tudi uporabo potrjenih orodij, kot je Steritas Glucocorticoid Toxicity Index (GTI), za sledenje in ublažitev učinkov na kliniki.

Po mnenju avtorjev je zaradi obsežnih neželenih učinkov, ki jih povzročajo glukokortikoidi, vprašljivo, ali bi prestali sodoben regulatorni nadzor. Sedanja klinična preskušanja bi postavila pod vprašaj, ali bi razmerje med tveganjem in koristjo teh močnih zdravil omogočilo njihov razvoj. Če bi novejše zdravilo povzročilo tako pomembne neželene učinke, ali bi ga umaknili s trga?

Medtem ko glukokortikoidi ostajajo temeljni kamen pri zdravljenju avtoimunskih in vnetnih bolezni, njihova uporaba danes zahteva previden in ozaveščen pristop. Vključevanje smernic sorodnih specialnosti, uporaba naprednih orodij za spremljanje in spodbujanje interdisciplinarnega sodelovanja so bistveni koraki pri optimizaciji zdravljenja z glukokortikoidi.

Avtorji poudarjajo, da je treba glede na nevarnosti, povezane z glukokortikoidi, njihove uporabe pristopiti previdno. Zagotoviti je treba temeljito izobraževanje pacientov in natančno spremljanje, da bi uravnotežili njihove koristi in škodo.

  1. Habib AA, Narayanaswami P. Ali bi bili glukokortikoidi odobreni za klinično uporabo, če bi jih odkrili danes? Mišični živec. 2024 julij;70(1):9-11. https://doi.org/10.1002/mus.28111 Epub 2024, 8. maj. PMID: 38720486.
  2. Stepanian L, Laughlin R, Bacher C, et al. Kronično zdravljenje z glukokortikoidi pri nevromuskularnih boleznih: raziskava nevromuskularnih nevrologov. Mišični živec. 2024; 70 (1): 52-59. https://doi.org/10.1002/mus.28069

viri

Haughney J, Winders T, Holmes S, Chanez P, Menzies-Gow A, Kocks J, Mansur AH, McPherson C, Canonica GW. Listina o temeljiti spremembi vloge peroralnih kortikosteroidov pri zdravljenju astme. Adv Ther. Junij 2023;40(6):2577-2594. doi: 10.1007/s12325-023-02479-0. Epub 2023, 7. april. PMID: 37027115; PMCID: PMC10080509.

Suehs CM, Menzies-Gow A, Price D, Bleecker ER, Canonica GW, Gurnell M, Bourdin A; Strokovna skupina Delphi za peroralne kortikosteroide. Strokovno soglasje o zmanjševanju peroralnih kortikosteroidov za zdravljenje astme. Študija Delphi. Am J Respir Crit Care Med. 2021. april 1; 203 (7): 871-881. doi: 10.1164/rccm.202007-2721OC. PMID: 33112646.

Menzies-Gow A, Jackson DJ, Al-Ahmad M, Bleecker ER, Cosio Piqueras FBG, Brunton S, Canonica GW, Chan CKN, Haughney J, Holmes S, Kocks J, Winders T. A Renewed Charter: Key Principles to Improve Patient Nega pri hudi astmi. Adv Ther. 2022 december;39(12):5307-5326. doi: 10.1007/s12325-022-02340-w. Epub 2022, 17. oktober. PMID: 36251167; PMCID: PMC9573814.

Bleecker ER, Al-Ahmad M, Bjermer L, Caminati M, Canonica GW, Kaplan A, Papadopoulos NG, Roche N, Ryan D, Tohda Y, Yáñez A, Price D. Sistemski kortikosteroidi pri astmi: Poziv k ukrepanju iz World Allergy Organizacija in skupina za učinkovitost dihal. Svetovni organ za alergije J. 2022, 10. december;15(12):100726. doi: 10.1016/j.waojou.2022.100726. PMID: 36582404; PMCID: PMC9761384.

Monica Fletcher, Tonya Winders, John Oppenheimer, Peter Howarth, Zeina Eid Antoun, Thys Van Der Molen, Mike Thomas
European Respiratory Journal 2021 58: PA3555; DOI: 10.1183/13993003.congress-2021.PA3555

Blakey J, Chung LP, McDonald VM, Ruane L, Gornall J, Barton C, Bosnic-Anticevich S, Harrington J, Hew M, Holland AE, Hopkins T, Jayaram L, Reddel H, Upham JW, Gibson PG, Bardin P. Usmerjanje peroralnih kortikosteroidov za astmo pri odraslih in mladostnikih: dokument o stališču Torakalnega društva Avstralije in Nove Zelandije. Respirologija. 2021 december;26(12):1112-1130. doi: 10.1111/resp.14147. Epub 2021, 29. september. PMID: 34587348; PMCID: PMC9291960.

Dominguez-Ortega J, Muñoz-Gall X, Delgado-Romero J, Casas-Maldonado F, Blanco-Aparicio M. Izzivi pri izvajanju španskega soglasja o zmanjšanju peroralnih kortikosteroidov: vpogled v medicinsko skupnost. Odprite Respir Arch. 2024. maj 8;6(3):100331. doi: 10.1016/j.opresp.2024.100331. PMID: 38883425; PMCID: PMC11176918.

Haughney J, Winders TA, Holmes S, Chanez P, Saul H, Menzies-Gow A; NATANČNOST Delovna skupina za izboljšanje dostopa do boljše oskrbe. Globalni standard kakovosti za prepoznavanje in obvladovanje hude astme. Adv Ther. Septembra 2020;37(9):3645-3659. doi: 10.1007/s12325-020-01450-7. Epub 2020, 28. julij. PMID: 32725419; PMCID: PMC7444397.

Winders T, Maspero J, Callan L, Al-Ahmad M. Pogledi na odločitve za zdravljenje in oskrbo pri hudi astmi. Svetovni organ za alergije J. 2021, 16. januar; 14 (1): 100500. doi: 10.1016/j.waojou.2020.100500. PMID: 33537114; PMCID: PMC7817505.

Kalra S, Kumar A, Sahay R. Steroid Stewardship. Indijski J Endocrinol Metab. 2022; 26 (1): 13-16.

Politis J, Chung LP, Igwe E, Bardin P, Gibson PG. Usmerjanje peroralnih kortikosteroidov: ključni vpogledi iz avstralskega registra hude astme. Intern Med J. 2024; 54 (7): 1136-1145.

Dvorin EL, Ebell MH. Kratkotrajni sistemski kortikosteroidi: ustrezna uporaba v primarni oskrbi. Sem družinski zdravnik. 2020; 101 (2): 89-94.

Chung LP, Upham JW, Bardin PG, Hew M. Racionalna peroralna uporaba kortikosteroidov pri hudi astmi pri odraslih: narativni pregled. Respirologija. 2020; 25 (2): 161-172.

Priznanja

Hvala dr. Erin Scott in dr. Donu Buksteinu za njun prispevek k temu projektu.

Zahvaljujemo se družbam AstraZeneca, Novartis in Sanofi za njihovo podporo izobraževalne pobude o nadzoru steroidov GAAPP.

Reference

1. Price DB, Trudo F, Voorham J, Xu X, Kerkhof M, Ling Zhi Jie J, et al. Neželeni izidi po uvedbi sistemskih kortikosteroidov za astmo: dolgoročna opazovalna študija. J Alergija na astmo. 2018;11(193-204.

2. Voorham J, Xu X, Price DB, Golam S, Davis J, Zhi Jie Ling J, et al. Uporaba zdravstvenih virov in stroški, povezani z inkrementalno sistemsko izpostavljenostjo kortikosteroidom pri astmi. Alergija. 2019;74(2):273-283.

3. Menzies-Gow AN, Tran TN, Stanley B, Carter VA, Smolen JS, Bourdin A, et al. Trendi sistemske uporabe glukokortikoidov v Združenem kraljestvu od 1990 do 2019: populacijska serijska presečna analiza. Pragmat Obs Res. 2024; 15 (53-64)

4. Jones YO, Hubbell BB, Thomson J, O'Toole JK. Stvari, ki jih počnemo brez razloga: sistemski kortikosteroidi za sopenje pri predšolskih otrocih. J Hosp Med. 2019;14(12):774-776.

5. van der Meer AN, de Jong K, Ferns M, Widrich C, Ten Brinke A. Prekomerna uporaba peroralnih kortikosteroidov pri astmi je pogosto premalo diagnosticirana in neustrezno obravnavana. J Allergy Clin Immunol Pract. 2022;10(8):2093-2098.

6. Wise SK, Damask C, Roland LT, Ebert C, Levy JM, Lin S, et al. Mednarodna soglasna izjava o alergiji in rinologiji: Alergijski rinitis – 2023. Int Forum Alergija Rhinol. 2023;13(4):293-859.

7. Poročilo Globalne pobude za astmo (GINA) 2024: Globalna strategija za obvladovanje in preprečevanje astme. Na voljo na: https://ginasthma.org/2024-report/. Dostopno avgusta 3, 2024.

8. Globalna pobuda za kronično obstruktivno pljučno bolezen. Na voljo na: https://goldcopd.org/2024-gold-report/, 2024.

9. Hirano I, Chan ES, Rank MA, Sharaf RN, Stollman NH, Stukus DR, et al. Inštitut AGA in skupna delovna skupina za parametre alergijsko-imunološke prakse klinične smernice za zdravljenje eozinofilnega ezofagitisa. Ann Alergija Astma Imunol. 2020;124(5):416-423.

10. Rank MA, Chu DK, Bognani A, Oykhman P, Bernstein JA, Ellis AK, et al. Smernice GRADE Skupne delovne skupine za parametre prakse za medicinsko zdravljenje kroničnega rinosinuzitisa z nosno polipozo. J Alergija Clin Immunol. 2023;151(2):386-398.

11. Chu DK, Schneider L, Asiniwasis RN, Boguniewicz M, De Benedetto A, Ellison K, et al. Smernice za atopijski dermatitis (ekcem): 2023 Ameriška akademija za alergijo, astmo in imunologijo/Skupna delovna skupina Ameriške akademije za alergijo, astmo in imunologijo o parametrih prakse GRADE in priporočila Inštituta za medicino. Ann Alergija Astma Imunol. 2024;132(3):274-312.

12. Sidbury R, ​​Alikhan A, Bercovitch L, Cohen DE, Darr JM, Drucker AM, et al. Smernice za zdravljenje atopijskega dermatitisa pri odraslih z lokalnimi terapijami. Revija Ameriške akademije za dermatologijo. 2023;89(1):e1-e20.

13. Izjava o upravljanju peroralnih kortikosteroidov. Na voljo na: https://allergyasthmanetwork.org/images/Misc/oral-corticosteroid-stewardship-statement.pdf. Dostopno avgusta 12, 2024.

14. Maurer M, Albuquerque M, Boursiquot JN, Dery E, Gimenez-Arnau A, Godse K, et al. Listina bolnikov za kronično urtikarijo. Adv Ther. 2024;41(1):14-33.

15. Menzies-Gow A, Jackson DJ, Al-Ahmad M, Bleecker ER, Cosio Piqueras FBG, Brunton S, et al. Prenovljena listina: ključna načela za izboljšanje oskrbe bolnikov s hudo astmo. Adv Ther. 2022;39(12):5307-5326.

16. Price D, Castro M, Bourdin A, Fucile S, Altman P. Kratkotrajni sistemski kortikosteroidi pri astmi: iskanje ravnovesja med učinkovitostjo in varnostjo. Eur Respir Rev. 2020; 29 (155).

17. Kalra S, Kumar A, Sahay R. Steroid Stewardship. Indijski J Endocrinol Metab. 2022;26(1):13-16.

18. Dvorin EL, Ebell MH. Kratkotrajni sistemski kortikosteroidi: ustrezna uporaba v primarni oskrbi. Am Fam zdravnik. 2020;101(2):89-94.

19. Chung LP, Upham JW, Bardin PG, Hew M. Racionalna peroralna uporaba kortikosteroidov pri hudi astmi pri odraslih: narativni pregled. Respirologija. 2020;25(2):161-172.